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オンライン資格確認　カードリーダー申込書

オンライン資格対応機器

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お申込内容

内容	単価（税込）	数量必須	合計（税込）
USBカードリーダーセット(テンキーなし) セット内容汎用カードリーダー：IODATA製　USB-NFC4 USBハブ：バッファロー製　BSH4U050U2BK SB延長ケーブル：バッファロー製　BSUAA230BK	9,000		9,000
USBカードリーダーセット(テンキーあり) セット内容汎用カードリーダー：IODATA製　USB-NFC4 USBハブ：バッファロー製　BSH4U050U2BK USB延長ケーブル：バッファロー製　BSUAA230BK USBテンキーボード：バッファロー製　BSTK100BK	11,000		0
追加USBカードリーダー汎用カードリーダー：IODATA製　USB-NFC4 ※単体でご注文いただくことはできません。 ※USBカードリーダーセットと一緒にご注文ください。	6,000		0
追加Bluetooth® v5.0 対応カードリーダー汎用カードリーダー：IODATA製　BLE-NFC	17,000		0
送料・代引き手数料	3,000	1
合計（税込）※助成金対象は税込41,000円までです。	11,000

オンライン資格確認の登録・設置

オンライン資格確認の登録・設置を希望しますか。
  ※登録設置費用は税込２２,０００円になります。
  ※登録設置費用は助成金の対象外になります。
  ※登録設置業務の対象は弊社から購入した機器に限ります。
  ※訪問での対応は1回までとなります。
  ※登録設置の業務内容は以下となります。
  （1）カードリーダー端末機器の設置
  （2）マイナ資格確認アプリの「ユーザー登録」「利用開始申請」「セットアップ」
  （3）助成金申請の補助 ※助成金の採択を保証するものではありません。
  ※パソコンの初期設定・その他業務の依頼はお受けできません。

希望する希望しない　　

お申込者情報

氏名必須
施術所名必須
郵便番号必須
住所（機器送付先）必須
電話番号必須
メールアドレス必須	※ こちらのメールアドレス宛に「ご注文のご確認」メールをお送りします。メールが届かない場合は迷惑メールフォルダをご確認ください。
メールアドレス(確認) 必須

注意事項

・助成金の申請は１回のみです。追加で機器を購入する場合は実費負担になります。
・配送業者による納品となりますので、「代引金額領収証」と「領収証内訳書」の保管をお願いします。 ※画像をクリックすると拡大します。

個人情報の取扱いについて

・事業者の氏名または名称
   株式会社　エス・エス・ビー(SSB)
・個人情報保護管理者
   管理本部長   ( 連絡先：029-839-0346  メール：ssbppc@sanshiro-net.co.jp )
・個人情報の利用目的
   お客様の個人情報につきましては、下記の範囲で利用いたします。
     ・弊社取扱い商品の資料などの送付
     ・新製品や資料などの送付
     ・よりよい製品やサービスの開発のためのアンケートの実施
     ・個人を識別できない形式の統計情報としての利用・提供
・個人情報の第三者提供について
   本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
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   取得した個人情報の取扱いの全部または一部を委託することがあります。
・開示対象個人情報の開示等および問合せ窓口について
   詳細は、「個人情報の取り扱いに関する公表事項」をご参照ください。
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   全項目をご入力ください。入力は任意ですが、ご入力いただけない情報がある場合、またはご入力いただいた情報に誤りがある場合は、弊社から連絡を差し上げることができず、お問合せに対応できないことがあります。
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